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社區首診並不理想
分級診療也是醫聯體目的，其中之一便是希望通過引導患者有序就醫，實現首診在社區，但從目前的情況來看，開展似乎並不理想，“根據我們的統計，單純來醫院開藥的患者占到了門診量的30%左右，個別科室甚至達到40%多”，逯勇告訴記者。朝陽醫院副院長童朝暉認為，雙向轉診是暢通的，但社區首診的實現程度似乎並不容樂觀，“zhebujinjinshijizhideyuanyin，huanzhegerenyishiyeshiyuanyinzhiyi，womenmeifazuoyou，zhekongpajiuyaotongguofenjizhenliaodeshixianlaigaishan，womenyexiwangnenggouchongfenfahuidayiyuandegongneng，duokanyixieyinanjiweizhongzheng。” 北京大學人民醫院院長助理劉帆介紹，現在醫院門診至少20%的患者是無需到三級醫院就診的，有統計顯示，現在醫院門診量與住院人數的比例為40:1，即平均每40個門診病人中有一人需住院，這其中有大部分患者無需到大醫院就醫，而美國的這一數據為7:1。
基藥目錄仍不夠開放
關於目前在開展醫聯體服務模式中遇到的一些待解決的問題，逯勇認為，社區首診不夠理想與藥物采購相關，“我13年nian初chu剛gang到dao這zhe邊bian來lai的de時shi候hou，社she區qu醫yi院yuan很hen多duo藥yao是shi不bu能neng用yong的de，呼hu吸xi科ke更geng是shi可ke憐lian，當dang時shi隻zhi有you臨lin時shi短duan效xiao用yong於yu擴kuo張zhang氣qi管guan的de藥yao物wu沙sha丁ding胺an醇chun，其qi他ta藥yao物wu均jun不bu能neng用yong，後hou來lai社she保bao基ji藥yao目mu錄lu又you放fang開kai了le一yi部bu分fen，我wo才cai敢gan在zai這zhe邊bian出chu門men診zhen，要yao不bu給gei病bing人ren看kan了le也ye是shi白bai看kan。” 逯勇口中所指的放開，是指2014年9月份，國家衛計委印發《關於進一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見》，調(tiao)整(zheng)了(le)基(ji)層(ceng)醫(yi)療(liao)衛(wei)生(sheng)機(ji)構(gou)隻(zhi)能(neng)配(pei)備(bei)使(shi)用(yong)基(ji)本(ben)藥(yao)物(wu)的(de)辦(ban)法(fa)。逯(lv)勇(yong)表(biao)示(shi)，目(mu)前(qian)還(hai)有(you)一(yi)部(bu)分(fen)藥(yao)物(wu)在(zai)社(she)區(qu)醫(yi)院(yuan)無(wu)法(fa)購(gou)買(mai)，如(ru)一(yi)些(xie)抗(kang)生(sheng)素(su)類(lei)藥(yao)物(wu)，這(zhe)也(ye)就(jiu)直(zhi)接(jie)限(xian)製(zhi)了(le)一(yi)些(xie)社(she)區(qu)醫(yi)院(yuan)的(de)診(zhen)治(zhi)水(shui)平(ping)，再(zai)者(zhe)，“患有慢性病的老年人往往服用多種藥物，哪怕其中一種藥物社區醫院沒有，患者還得往大醫院跑。” 是否回社區，醫保問題是很多患者考慮的問題，朝陽醫院屬於A類(lei)醫(yi)院(yuan)，在(zai)醫(yi)保(bao)定(ding)點(dian)醫(yi)院(yuan)選(xuan)擇(ze)方(fang)麵(mian)不(bu)受(shou)限(xian)製(zhi)，但(dan)是(shi)其(qi)醫(yi)聯(lian)體(ti)內(nei)的(de)二(er)級(ji)醫(yi)院(yuan)和(he)社(she)區(qu)醫(yi)院(yuan)要(yao)受(shou)醫(yi)保(bao)選(xuan)擇(ze)的(de)限(xian)製(zhi)，患(huan)者(zhe)如(ru)果(guo)要(yao)下(xia)轉(zhuan)，往(wang)往(wang)要(yao)另(ling)行(xing)修(xiu)改(gai)社(she)保(bao)卡(ka)信(xin)息(xi)。記(ji)者(zhe)了(le)解(jie)到(dao)，目(mu)前(qian)從(cong)朝(chao)陽(yang)醫(yi)院(yuan)向(xiang)醫(yi)聯(lian)體(ti)內(nei)其(qi)他(ta)醫(yi)院(yuan)轉(zhuan)診(zhen)的(de)患(huan)者(zhe)，醫(yi)生(sheng)在(zai)轉(zhuan)診(zhen)單(dan)中(zhong)注(zhu)明(ming)“連續治療”，即便沒有選定轉診的醫院，患者在相應的住院周期產生的費用依然可以在報銷範圍。值得注意的是，北京市朝陽區也取消了二次住院的650元起付線標準，即患者雖然從朝陽醫院轉出辦理出院手續，但通過轉診的患者不必按照二次住院起付線650元的標準報銷。朝陽醫院副院長童朝暉告訴記者，2014年朝陽醫院的門急診量總量約為386萬，本院區門急診增長率為1.5%，東西兩個院區的增長率為3%，2014年門診量為355萬，增長率為1.5%左右，“我們也在控製門診的增長率。” 現在的醫聯體更多是“技術幫忙” 童朝暉介紹，目前醫聯體為技術合作模式，“國外也有類似模式，一家醫院與周邊幾家醫院形成類似醫聯體的模式，但區別在於醫聯體內人財物統一，工資、人事等由牽頭醫院負責。我們現在的醫聯體模式，更多是幫忙，提供技術支持，”對於模式，童朝暉表示，很多情況下是“沒(mei)有(you)辦(ban)法(fa)的(de)辦(ban)法(fa)，因(yin)為(wei)在(zai)現(xian)有(you)體(ti)製(zhi)下(xia)我(wo)們(men)隻(zhi)能(neng)這(zhe)麼(me)做(zuo)，在(zai)醫(yi)聯(lian)體(ti)模(mo)式(shi)開(kai)展(zhan)之(zhi)前(qian)，朝(chao)陽(yang)醫(yi)院(yuan)與(yu)周(zhou)邊(bian)一(yi)些(xie)基(ji)層(ceng)醫(yi)院(yuan)的(de)關(guan)係(xi)已(yi)經(jing)固(gu)有(you)存(cun)在(zai)，就(jiu)行(xing)政(zheng)劃(hua)分(fen)來(lai)說(shuo)，我(wo)們(men)屬(shu)於(yu)北(bei)京(jing)市(shi)管(guan)轄(xia)，基(ji)層(ceng)醫(yi)院(yuan)屬(shu)朝(chao)陽(yang)區(qu)，我(wo)們(men)與(yu)基(ji)層(ceng)醫(yi)院(yuan)之(zhi)間(jian)並(bing)沒(mei)有(you)行(xing)政(zheng)、財政的隸屬關係，目前是通過技術支持、雙向轉診等方式緩解看病難的問題，這種醫聯體是旨在解決看病難的一種途徑。” 報銷比例差別化或有助引導患者基層醫院就醫童朝暉認為，要從根本上解決首診在社區的問題，還有賴於醫保體製的變革，“比如提高在基層醫院就診的報銷比例，有效引導患者去基層。”另外，醫院藥物采購的差別也是一個方麵，“藥品的種類應該趨於一致。”
問題討論

社區醫生培訓非常重要
首都兒科研究所醫務處處長、普通(新生兒)外(wai)科(ke)副(fu)主(zhu)任(ren)馬(ma)麗(li)霜(shuang)介(jie)紹(shao)，社(she)區(qu)醫(yi)生(sheng)的(de)水(shui)平(ping)參(can)差(cha)不(bu)齊(qi)，是(shi)難(nan)以(yi)讓(rang)病(bing)人(ren)信(xin)任(ren)而(er)不(bu)選(xuan)擇(ze)就(jiu)醫(yi)的(de)主(zhu)要(yao)原(yuan)因(yin)，而(er)由(you)於(yu)診(zhen)治(zhi)經(jing)驗(yan)少(shao)，缺(que)乏(fa)有(you)經(jing)驗(yan)的(de)上(shang)級(ji)醫(yi)師(shi)帶(dai)教(jiao)，社(she)區(qu)醫(yi)生(sheng)就(jiu)更(geng)難(nan)提(ti)高(gao)診(zhen)療(liao)水(shui)平(ping)。培(pei)訓(xun)是(shi)一(yi)個(ge)非(fei)常(chang)重(zhong)要(yao)的(de)工(gong)作(zuo)。社(she)區(qu)醫(yi)生(sheng)的(de)培(pei)訓(xun)，收(shou)效(xiao)比(bi)較(jiao)快(kuai)的(de)辦(ban)法(fa)，就(jiu)是(shi)讓(rang)社(she)區(qu)醫(yi)生(sheng)到(dao)三(san)甲(jia)醫(yi)院(yuan)跟(gen)隨(sui)專(zhuan)業(ye)醫(yi)師(shi)出(chu)診(zhen)。比(bi)如(ru)，社(she)區(qu)都(dou)是(shi)常(chang)見(jian)病(bing)，對(dui)於(yu)小(xiao)孩(hai)兒(er)來(lai)說(shuo)就(jiu)是(shi)發(fa)燒(shao)感(gan)冒(mao)，咳(ke)嗽(sou)腹(fu)瀉(xie)。其(qi)實(shi)這(zhe)些(xie)病(bing)在(zai)兒(er)研(yan)所(suo)每(mei)天(tian)會(hui)接(jie)觸(chu)到(dao)很(hen)多(duo)，醫(yi)生(sheng)出(chu)一(yi)天(tian)門(men)診(zhen)，也(ye)許(xu)能(neng)看(kan)到(dao)幾(ji)十(shi)個(ge)這(zhe)樣(yang)的(de)病(bing)人(ren)。如(ru)果(guo)社(she)區(qu)醫(yi)生(sheng)到(dao)兒(er)研(yan)所(suo)跟(gen)一(yi)個(ge)醫(yi)生(sheng)出(chu)一(yi)天(tian)門(men)診(zhen)，就(jiu)會(hui)收(shou)獲(huo)很(hen)大(da)。跟(gen)一(yi)個(ge)星(xing)期(qi)，可(ke)能(neng)這(zhe)些(xie)常(chang)見(jian)病(bing)，他(ta)就(jiu)都(dou)能(neng)看(kan)到(dao)了(le)。其(qi)實(shi)這(zhe)是(shi)一(yi)個(ge)特(te)別(bie)好(hao)的(de)學(xue)習(xi)過(guo)程(cheng)。但(dan)是(shi)，社(she)區(qu)醫(yi)生(sheng)本(ben)身(shen)人(ren)員(yuan)少(shao)，出(chu)來(lai)學(xue)習(xi)有(you)困(kun)難(nan)，或(huo)者(zhe)說(shuo)沒(mei)有(you)一(yi)個(ge)固(gu)定(ding)的(de)培(pei)養(yang)機(ji)製(zhi)。如(ru)果(guo)規(gui)定(ding)他(ta)兩(liang)個(ge)月(yue)必(bi)須(xu)要(yao)去(qu)三(san)甲(jia)醫(yi)院(yuan)學(xue)習(xi)一(yi)周(zhou)，就(jiu)可(ke)以(yi)得(de)到(dao)保(bao)障(zhang)。也(ye)可(ke)以(yi)定(ding)期(qi)安(an)排(pai)三(san)甲(jia)醫(yi)院(yuan)的(de)醫(yi)生(sheng)，下(xia)到(dao)社(she)區(qu)帶(dai)教(jiao)，幫(bang)助(zhu)出(chu)門(men)診(zhen)，這(zhe)樣(yang)做(zuo)主(zhu)要(yao)是(shi)幫(bang)助(zhu)社(she)區(qu)創(chuang)建(jian)品(pin)牌(pai)。首都兒科研究所所長羅毅介紹，朝陽區兒童(首都兒科研究所)醫療聯合體成立後還建立導師製培訓體係，首都兒科研究所相關科室主任對基層醫師進行兒科常見病、多發病的診斷治療培訓。此(ci)外(wai)，還(hai)探(tan)索(suo)建(jian)立(li)專(zhuan)家(jia)進(jin)社(she)區(qu)的(de)長(chang)效(xiao)機(ji)製(zhi)。為(wei)緩(huan)解(jie)兒(er)科(ke)醫(yi)療(liao)資(zi)源(yuan)不(bu)足(zu)，充(chong)分(fen)發(fa)揮(hui)退(tui)休(xiu)老(lao)專(zhuan)家(jia)的(de)作(zuo)用(yong)，有(you)計(ji)劃(hua)地(di)安(an)排(pai)首(shou)都(dou)兒(er)科(ke)研(yan)究(jiu)所(suo)退(tui)休(xiu)專(zhuan)家(jia)和(he)各(ge)專(zhuan)科(ke)高(gao)年(nian)資(zi)醫(yi)師(shi)、技術骨幹進社區進行門診帶教：開設特色兒科門診，對預約及先期篩查的患兒進行鑒別診治;對下轉的慢病患兒治療、護理技術及相關儀器操作等給予指導;開展部分常規診療技術和康複治療項目;對轄區兒童開展規範的聽力篩查、智力測評等預防保健工作。共同體應是利益流程的整合在醫聯體之外，一些醫院也開展過其他模式的探索，從2007年9月開始，北大人民醫院開始主持創建醫療衛生服務共同體，劉帆告訴記者，共同體的目的在於將不同級別、類型的醫院進行垂直整合，主要是業務流程的整合，所謂共同體即醫院之間部分利益、流程是共同的，醫聯體與共同體類似，“我(wo)個(ge)人(ren)認(ren)為(wei)隻(zhi)是(shi)醫(yi)聯(lian)體(ti)中(zhong)多(duo)了(le)一(yi)些(xie)政(zheng)府(fu)色(se)彩(cai)，由(you)於(yu)政(zheng)府(fu)牽(qian)頭(tou)的(de)醫(yi)聯(lian)體(ti)多(duo)基(ji)於(yu)區(qu)域(yu)劃(hua)分(fen)，發(fa)展(zhan)之(zhi)初(chu)會(hui)給(gei)醫(yi)院(yuan)帶(dai)來(lai)好(hao)處(chu)，但(dan)幾(ji)年(nian)之(zhi)後(hou)可(ke)能(neng)遇(yu)到(dao)發(fa)展(zhan)瓶(ping)頸(jing)，我(wo)認(ren)為(wei)的(de)共(gong)同(tong)體(ti)是(shi)在(zai)人(ren)們(men)居(ju)住(zhu)地(di)附(fu)近(jin)可(ke)能(neng)有(you)幾(ji)家(jia)醫(yi)院(yuan)分(fen)屬(shu)於(yu)不(bu)同(tong)的(de)共(gong)同(tong)體(ti)，相(xiang)互(hu)之(zhi)間(jian)有(you)一(yi)定(ding)的(de)競(jing)爭(zheng)關(guan)係(xi)，人(ren)們(men)可(ke)以(yi)根(gen)據(ju)服(fu)務(wu)質(zhi)量(liang)進(jin)行(xing)選(xuan)擇(ze)，醫(yi)院(yuan)也(ye)因(yin)此(ci)具(ju)備(bei)了(le)提(ti)升(sheng)服(fu)務(wu)質(zhi)量(liang)的(de)動(dong)力(li)。”
熱點問答

單純擴大地盤改變了醫聯體的初衷
Q：在鼓勵社會資本辦醫的背景下，怎樣避免醫聯體建設成為一些醫院的“圈地”運動? 劉帆：zheyinggaiyoushichangqijuedingzuoyong，zhengfudeshoudaodiyinggaishenduochangshiyigeguanjian。congxiaoguolaikan，wogerengengqingxiangyuyongshichanghuadeshouduanjinxing，zaixianyouqingkuangxiayunaxiesanjiyiyuanlianhe?讓(rang)社(she)區(qu)醫(yi)院(yuan)也(ye)有(you)選(xuan)擇(ze)權(quan)。公(gong)立(li)醫(yi)院(yuan)與(yu)社(she)會(hui)資(zi)本(ben)辦(ban)醫(yi)對(dui)醫(yi)聯(lian)體(ti)來(lai)說(shuo)沒(mei)有(you)區(qu)別(bie)，因(yin)為(wei)更(geng)多(duo)是(shi)一(yi)種(zhong)業(ye)務(wu)的(de)整(zheng)合(he)。醫(yi)聯(lian)體(ti)應(ying)該(gai)有(you)分(fen)級(ji)分(fen)層(ceng)的(de)概(gai)念(nian)，相(xiang)應(ying)的(de)轉(zhuan)診(zhen)機(ji)製(zhi)建(jian)立(li)好(hao)才(cai)能(neng)有(you)效(xiao)引(yin)導(dao)人(ren)們(men)有(you)序(xu)就(jiu)醫(yi)，單(dan)純(chun)的(de)地(di)盤(pan)擴(kuo)大(da)則(ze)改(gai)變(bian)了(le)醫(yi)聯(lian)體(ti)建(jian)設(she)的(de)初(chu)衷(zhong)。陳秋霖(中國社科院副研究員、中國衛生經濟學會理論與政策專委會秘書長)：wulunshinazhongyiliantimoshi，yaoshixianbingrendeshangzhuandoubijiaorongyi，danchunyishangzhuanbingrenweizhuyaomudedeyiliantiqizhenshimudezaiyuyiyuankuodaguimo。xianzaixuyaotupodeshibingrenruhexiazhuan，zhejiuxuyaozhengfu、支付方等介入，雙管齊下，隻有人財物真正統一，在體係內部，醫療資源、醫生才可以自由流動。