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《全國醫院醫療保險服務規範》近日發布，全麵宣告從醫院層麵抓起的醫保精細化管理工作全麵拉開。相應地，以衛寧軟件、萬達信息、海虹控股、東華軟件為代表的醫療IT公司的醫保控費業務開展也拉開序幕。如衛寧軟件先是重慶分公司加強位於川渝地區的醫療、社保業務的布局力度，隨後又拿下山西省醫保中心省級醫保控費平台建設合同。
醫院主動控費
醫院以往對醫保基金的管理態度相對被動，隨著《規範》落地，過去迫於醫保管理部門要求而被動控費的醫院，將轉變態度積極主動進行醫保控費。《規範》首(shou)次(ci)明(ming)確(que)地(di)將(jiang)醫(yi)保(bao)管(guan)理(li)提(ti)高(gao)到(dao)醫(yi)院(yuan)行(xing)政(zheng)管(guan)理(li)的(de)高(gao)度(du)，要(yao)求(qiu)定(ding)點(dian)醫(yi)療(liao)機(ji)構(gou)成(cheng)立(li)由(you)院(yuan)領(ling)導(dao)負(fu)責(ze)的(de)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管(guan)理(li)委(wei)員(yuan)會(hui)，建(jian)立(li)健(jian)全(quan)醫(yi)療(liao)保(bao)險(xian)管(guan)理(li)體(ti)係(xi)，形(xing)成(cheng)醫(yi)院(yuan)、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡，設立與醫療保險管理任務相適應，與本單位醫療行政管理部門平行的獨立的醫療保險管理部門。《規範》強調，對於醫保費用管理和醫保基金的使用，要建立在合理的基礎之上，倡導合理檢查、合理用藥、helizhiliaojihelishoufei。zaibaozhengyiliaozhiliangdeqiantixia，youhuaweishengziyuanpeizhi。zaiyiyuandeyiliaoguanlizhiduzhong，yaoyilinchuangzhenliaoguifanjiweishengjingjixuezhengjuweizhuashou，jianduyiliaozhiliangheyibaofeiyongxiangguanqingkuang，buduantigaoyibaoguanlizhiliangheguanlishuiping。zaibuzengjiazongtiyiliaofeiyongdetongshi，ranghuanzhededaogengguifan、更合理的治療，利用有限的醫療資源讓百姓享受更加優質的醫療服務。人社部醫療保險司司長姚宏此前指出，醫療保險的“好日子”已經結束。隨著全民醫保目標的逐步實現，大規模、粗放式的擴麵已無空間，基金收入增幅大幅下降，但醫保基金支出持續增加。這要求醫保基金管理推進內涵式建設和發展。業內人士分析，如果醫院乃至醫生均有意識地進行費用控製，那麼醫院用藥結構將真正出現大地震，對各類產品的影響或許會比“限抗”政策對抗菌藥的衝擊來得更加激烈，尤其是糖尿病、gaoxueyadengmanbingyongyaolingyu。zhegechongjidejinchenghuisuizheyiyuankongfeiguizedejiansheerhuanmantuijin，danduiqiyechanpinjiegoutiaozhenghuochanpinyanfaeryan，shijianshijiqijinpode。
信息化為控費添翼
以信息化手段進行醫保控費，普遍被認為是未來的大趨勢。在全國醫保基金趨緊的大背景下，以各大公司在各大醫院HIS係統數據庫為基礎的控費平台，將為醫保基金帶來更精細化的管理能力。業ye內nei人ren士shi指zhi出chu，通tong過guo信xin息xi化hua係xi統tong進jin行xing控kong費fei，能neng夠gou對dui每mei一yi例li診zhen療liao流liu程cheng的de規gui範fan程cheng度du以yi及ji處chu方fang的de合he理li性xing進jin行xing檢jian查zha，從cong而er在zai最zui大da程cheng度du上shang確que保bao費fei用yong支zhi出chu的de合he理li性xing。另ling外wai，醫yi保bao經jing辦ban機ji構gou由you於yu人ren力li有you限xian，不bu可ke能neng對dui每mei一yi單dan診zhen療liao流liu程cheng進jin行xing細xi致zhi的de審shen核he，通tong過guo信xin息xi化hua控kong費fei是shi未wei來lai的de必bi然ran趨qu勢shi。而er信xin息xi化hua係xi統tong建jian設she，正zheng是shi國guo內nei醫yi保bao控kong費fei的de真zhen實shi市shi場chang所suo在zai。川財證券研究員趙永超介紹，從醫保係統的信息化發展進程來看，醫保信息化大致可分成四個階段：第一階段是醫保係統的建立期，大體從1998年到2003nian。zheyiqijian，gedigenjuchengzhenzhigongyiliaobaoxianzhengcekaishizhubujianligeziquyudeyiliaobaoxiantizhi，congzuzhijiagouhezijintongchoushangwanchengchubudeyibaotizhi。zheyishiqishangshichujianqi，haitanbushangxinxihua。dierjieduanshijinbaogongchengdejiansheqi，daticong2003年到2007年。隨著我國各地社保係統的建立，管理上需要一個自上而下的信息化係統。2003年8月，國務院正式批準建立金保工程，醫保信息化建設開始起步。第三階段是醫保體製取得階段性成功的時期，大體從2007年到2012年。這一期間，隨著“新醫改”的推進，醫保覆蓋率和支付標準的逐步提高，醫保逐步承擔起我國醫療係統重要第三方支付的角色，醫保支付占醫療總費用的比例從20%左右逐步提高到35%，醫院收入中醫保占比從之前的20%左右逐步提高到50%左右。這一階段為信息化建設準備了客觀條件。第四階段是醫保控費係統的建立期，大體上可能是從2013年到2015年。 “醫保控費信息化的建設具備承上啟下的重要意義。我國下一步醫療衛生改革的方向就是醫療、醫藥、醫保"三醫聯動"的方式，而"醫保"是撬動整體醫療體製改革的杠杆。”趙永超介紹，以建立醫保控費信息化係統為切入點，可以對醫院各方麵費用、醫生診療行為、醫生處方行為等進行有效的數據分析和監控，為各項醫療體製改革提供數據基礎。
醫療IT企業迎契機
目前，各地醫院正在快速推進醫保控費係統建設，以衛寧軟件、萬達信息、海虹控股、東華軟件為代表的醫療IT公司的醫保控費業務開展正拉開序幕。業內預計，2015年將成為省級醫保控費平台密集落地之年。江蘇、浙江、上海、山東、山西等多個省市已經與衛寧軟件開展相關控費項目建設和應用;萬達信息承建的上海市醫療保險“醫療服務和費用監控係統”即將上線，此前寧波市醫保控費係統已上線，浙江省陽光醫保智能審核係統也已中標;海虹控股PBM(醫藥福利管理)業務已經在全國數十個省市醫保局運營;東華軟件董事長薛向東也對外稱，該公司研發的醫院端控費係統已經在醫院落地，正在大力推廣。海虹控股可謂中國PBM業務的先驅，其2009年開始牽手美國ESI集團，力圖將PBM業務引入中國市場。海虹控股也因此被市場稱為“中國醫保控費第一股”。“經過5年的發展，公司的業務試點覆蓋全國18省市，與當地衛生係統開展以醫保智能監管審核服務為核心的項目建設，並且可以借此接觸到5億人口的健康大數據。”海虹控股的一位高管向中國證券報記者談起公司的PBM業務時，對公司未來在PBM領域的建樹顯得胸有成竹。市場普遍看好海虹控股PBM業務的發展，其核心邏輯是PBM業ye務wu一yi旦dan得de到dao政zheng府fu許xu可ke，將jiang對dui中zhong國guo現xian有you醫yi療liao服fu務wu體ti係xi產chan生sheng強qiang勁jin衝chong擊ji，由you此ci帶dai來lai的de是shi整zheng個ge醫yi療liao服fu務wu行xing業ye利li益yi鏈lian條tiao和he供gong應ying鏈lian條tiao的de革ge命ming性xing變bian化hua。正zheng逢feng國guo家jia層ceng麵mian大da力li推tui行xing醫yi保bao控kong費fei政zheng策ce，醫yi保bao控kong費fei方fang案an的de提ti供gong商shang無wu疑yi將jiang起qi到dao“中流砥柱”的作用。西維斯(CVS Caremark)算得上是海虹控股的前輩，它是美國最大的PBM業務提供商，巴菲特曾經連續兩個季度增持這家公司超過710萬股，總價值超過2.89億美元。西維斯的股價在過去27年來翻了近20倍，大幅超過同期標普500，現在市值約為600億美元。